Epilepsia Barcelona

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¿Cuándo es necesaria la cirugía?

Aproximadamente en un 30% de los pacientes epilépticos las crisis no se controlan adecuadamente con fármacos. Cuando un paciente ha probado al menos dos fármacos antiepilépticos adecuados y las crisis persisten, dificultando su vida diaria, se considera que su epilepsia es resistente a fármacos y debería ser estudiado para ver si se puede operar.

El objetivo de este estudio es localizar el lugar del cerebro donde se originan las crisis epilépticas (zona epileptógena) y ver si esa zona puede eliminarse sin producir secuelas graves.

La cirugía de epilepsia va dirigida fundamentalmente a mejorar la calidad de vida del paciente.

Localización de la zona epileptógena

Para localizar la zona epileptógena hay que realizar un vídeo EEG. Durante el ingreso al paciente se le colocan electrodos que permanecen durante horas y se le registra de forma continua y simultánea vídeo y EEG. Los registros actuales son siempre registros digitales, tienen gran capacidad de almacenamiento y permiten un análisis muy detallado de las crisis y de la actividad intercrítica.

El objetivo del vídeo EEG es el registro de las crisis habituales del paciente. Si la frecuencia de crisis 

es baja, puede ser necesario disminuir o incluso suspender los fármacos antiepilépticos habituales del paciente para “provocar” las crisis. En casos puntuales además de la suspensión de fármacos hay que utilizar otros procedimientos de “activación”, como dejar al paciente sin dormir. Lógicamente, la reducción o suspensión de fármacos antiepilépticos supone que el paciente puede tener alguna crisis más prolongada o severa que sus crisis habituales, por ejemplo una crisis secundariamente generalizada o convulsión. Por este motivo se coloca siempre al ingreso una vía venosa periférica para poder administrar medicación sedante en caso necesario.

 

Las crisis son grabadas en vídeo para que el epileptólogo pueda analizar las sensaciones, movimientos 

y conducta que presenta el paciente durante las crisis y extraer así información sobre su origen en el cerebro. Además se registra simultáneamente el EEG de superficie de forma digital, para ver las alteraciones eléctricas que tienen lugar durante las crisis y las regiones cerebrales en las que ocurren. Los diferentes tipos de epilepsia se asocian con diferentes “patrones” eléctricos que el epileptólogo tiene que reconocer.

En el caso de que con el EEG de superficie no se pueda localizar con precisión el área epileptógena, puede ser necesario hacer vídeo EEG y registrar crisis utilizando electrodos de foramen ovale o electrodos intracraneales (electrodos subdurales o de profundidad).

Resonancia magnética

La resonancia magnética de alta resolución (1.5 o 3T) realizada con un protocolo específico para epilepsia es una prueba imprescindible durante la evaluación prequirúrgica de un paciente con epilepsia farmacorresistente. La presencia de una lesión en la RM, especialmente si se localiza en la misma zona en la que se ha visto el inicio de crisis en el EEG digital de superficie, es el factor que más se correlaciona con un buen resultado de la cirugía. Eso no significa que no se pueda hacer cirugía de epilepsia en casos en los que la RM es “normal”, pero el pronóstico no es tan bueno.

Existen varios tipos de lesiones que pueden verse en la RM en pacientes epilépticos:

  • Tumores (en general los que causan epilepsia crónica son benignos o de muy lento crecimiento; también pueden verse crisis epilépticas en pacientes con tumores cerebrales malignos y en metástasis cerebrales)
  • Malformaciones vasculares (por ejemplo angiomas cavernosos o malformaciones arteriovenosas). Algunas de estas lesiones pueden necesitar tratamiento por su riesgo de sangrado, independientemente de cuántas crisis estén produciendo.
  • Encefalomalacias y gliosis: son lesiones mal definidas, incluyendo cavidades y cicatrices, que se suelen ver en varias condiciones, por ejemplo tras un traumatismo craneal grave
  • Esclerosis mesial temporal o esclerosis del hipocampo: es una cicatriz localizada en la parte interna del lóbulo temporal, en una estructura llamada hipocampo, que interviene en los procesos de la memoria. Esta cicatriz se asocia con muchos casos de epilepsia resistente del adulto, y se correlaciona con un buen resultado tras la cirugía (aproximadamente un 70% de los pacientes se quedan sin crisis)
  • Displasias corticales: son malformaciones del desarrollo de la corteza cerebral que se han producido durante la etapa fetal, y que a veces no se manifiestan hasta años después de nacer. Las displasias corticales son un hallazgo muy frecuente en las epilepsias farmacorresistentes de los niños.

Evaluación neuropsicológica

A los pacientes evaluados para cirugía de epilepsia conviene realizarles un estudio neuropsicológico detallado.

El estudio neuropsicológico proporciona información acerca de la inteligencia general del paciente y también de sus capacidades tanto verbales como manipulativas.

Si se identifican deficiencias en la función de ciertas áreas cerebrales se puede asumir que dichas áreas no funcionan correctamente, y que estas áreas están relacionadas de alguna forma con el inicio o propagación de las crisis. Por ejemplo los pacientes con epilepsia temporal izquierda suelen presentar un deterioro de la memoria verbal.

La evaluación neuropsicológica ayuda también a predecir posibles secuelas cognitivas de la cirugía de epilepsia (por ejemplo caída de memoria en el caso de la epilepsia temporal).

Pruebas de neuroimagen funcional

En casos seleccionados puede ser necesario completar el estudio prequirúrgico con pruebas de neuroimagen distintas de la RM, que nos informan sobre el funcionamiento cerebral. Entre estas pruebas se encuentran el PET, que mide el consumo de glucosa por el cerebro, y el SPECT, que mide el riego cerebral durante la crisis y fuera de las crisis.

ET cerebral de una niña de 5 años con epilepsia farmacorresistente que muestra un hipometabolismo en la zona parietal derecha. La resonancia magnética había sido normal. Las crisis parecían iniciarse en esa región en el EEG de superficie.

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